Nama (Tanpa Gelar)*

NAMA TANPA GELAR !!

Bidang Studi*

Pilih Bidang Studi Bimbingan dan Konseling Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD) Pendidikan Guru PAUD (PG-PAUD) Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Seni Rupa Bahasa Bali Matematika Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Geografi Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan (PKn) Informatika Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Fisika Ekonomi Sejarah Biologi Teknik Mesin Rekayasa Perangkat Lunak (RPL) Akuntansi dan Keuangan Lembaga Bahasa Jepang Teknik Jaringan Komputer dan Telekomunikasi Kimia Seni Budaya Perhotelan Teknik Ketenagalistrikan

NIP

Dapat dikosongkan jika tidak memiliki NIP

Pangkat/Golongan*

Pilih Pangkat/Golongan Ia - Juru Muda Ib - Juru Muda Tingkat 1 Ic - Juru Id - Juru Tingkat 1 IIa - Pengatur Muda IIb - Pengatur Muda Tingkat 1 IIc - Pengatur IId - Pengatur Tingkat 1 IIIa - Penata Muda IIIb - Penata Muda Tingkat 1 IIIc - Penata IIId - Penata Tingkat 1 IVa - Pembina IVb - Pembina Tingkat 1 IVc - Pembina Utama Muda IVd - Pembina Madya Madya IVe - Pembina Utama I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII NON PNS CPNS PNS

Nomor Induk KTP(NIK)*

NPWP

Dapat dikosongkan jika tidak memiliki NPWP

Jenis Kelamin*

Pilih Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir*

Tempat Lahir sesuai tertera pada KTP !!

Tanggal Lahir*

YYYY-MM-DD

Agama*

Pilih Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghuchu Lainnya

No. HP*

Contoh. 082xxxxxxxxx

Email

Penerima KPS*

Alamat*

Dusun

Kelurahan*

Kecamatan*

Kode Pos*

Kewarganegaraan*

Pilih Kewarganegaraan United Arab Emirates Andorra Afghanistan Antigua And Barbuda Anguilla Albania Armenia Netherlands Antilles Angola Antarctica Argentina American Samoa Austria Australia Aruba Aland Islands Azerbaijan Belgium Bosnia And Herzegovina Barbados Bangladesh Burkina Faso Bulgaria Bahrain Burundi Benin Saint Bartelemey Bermuda Brunei Darussalam Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Brazil Bahamas Bhutan Bouvet Island Botswana Belarus Belize Canada Cocos (Keeling) Islands Congo, The Democratic Republic Of The Central African Republic Congo Switzerland Cote D'Ivoire Cook Islands Chile Cameroon China Colombia Costa Rica Serbia And Montenegro Cuba Cape Verde Curacao Christmas Island Cyprus Czech Republic Germany Djibouti Denmark Dominica Dominican Republic Algeria Estonia Ecuador Egypt Western Sahara Eritrea Spain Ethiopia Finland Fiji Falkland Islands (Malvinas) Micronesia, Federated States Of Faroe Islands France Georgia Gabon United Kingdom Grenada French Guiana Guernsey Ghana Gibraltar Greenland Gambia Guinea Guadeloupe Equatorial Guinea Greece South Georgia And The South Sandwich Islands Guatemala Guam Guinea-Bissau Guyana Hong Kong Heard Island And Mcdonald Islands Honduras Croatia Haiti Hungary Ireland Indonesia Israel Isle Of Man India British Indian Ocean Territory Iraq Iran, Islamic Republic Of Iceland Italy Jersey Jamaica Jordan Japan Kenya Kyrgyzstan Cambodia Kiribati Comoros Saint Kitts And Nevis Korea, Democratic People'S Republic Of Korea, Republic Of Kuwait Cayman Islands Kazakhstan Lao People'S Democratic Republic Lebanon Saint Lucia Liechtenstein Sri Lanka Liberia Lesotho Lithuania Luxembourg Latvia Libyan Arab Jamahiriya Montenegro Morocco Monaco Moldova, Republic Of Saint Martin Madagascar Marshall Islands Macedonia, The Former Yugoslav Republic Of Mali Myanmar Mongolia Macao Northern Mariana Islands Martinique Mauritania Montserrat Malta Mauritius Maldives Malawi Mexico Malaysia Mozambique Niger Namibia New Caledonia Norfolk Island Nigeria Nicaragua Netherlands Norway Nepal Nauru Niue New Zealand Oman Peru Panama French Polynesia Papua New Guinea Philippines Pakistan Poland Saint Pierre And Miquelon Pitcairn Puerto Rico Palestinian Territory, Occupied Portugal Palau Paraguay Qatar Reunion Romania Serbia Russian Federation Rwanda Sweden Saudi Arabia Solomon Islands Seychelles Sudan Singapore Saint Helena Slovenia Svalbard And Jan Mayen Slovakia Sierra Leone San Marino Senegal Somalia Suriname South Sudan Sao Tome And Principe El Salvador Sint Maarten Syrian Arab Republic Swaziland Turks And Caicos Islands Chad French Southern Territories Togo Thailand Tajikistan Tokelau Timor-Leste Turkmenistan Tunisia Tonga Turkey Trinidad And Tobago Tuvalu Taiwan, Province Of China Tanzania, United Republic Of Ukraine Uganda United States Minor Outlying Islands United States Uruguay Uzbekistan Venezuela Holy See (Vatican City State) Saint Vincent And The Grenadines Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Viet Nam Vanuatu Wallis And Futuna Samoa Yemen Mayotte South Africa Zambia Zimbabwe

Jenis Tinggal*

Pilih Jenis Tinggal Bersama orang tua Wali Kost Asrama Panti asuhan Lainnya

Alat Transportasi*

Pilih Alat Transportasi Jalan kaki Angkutan umum/bus/pete-pete Mobil/bus antar jemput Kereta api Ojek Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak Perahu penyeberangan/rakit/getek Kuda Sepeda Sepeda motor Mobil pribadi Lainnya

Nama Ibu Kandung*

Tanggal Lahir Ibu*

YYYY-MM-DD

Jenjang Pendidikan Ibu*

Pilih Jenjang Pendidikan Ibu Tidak sekolah PAUD TK / sederajat D1 D2 D3 D4 Putus SD S1 Profesi Sp-1 S2 S2 Terapan Sp-2 SD / sederajat S3 S3 Terapan SMP / sederajat SMA / sederajat Paket A Paket B Paket C Non formal Informal Lainnya

Pekerjaan Ibu*

Pilih Jenjang Pendidikan Ibu Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya

Penghasilan Ibu*

Pilih Penghasilan Ibu 0 Kurang dari Rp. 500,000 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 Lebih dari Rp. 20,000,000

Nama Ayah*

Tanggal Lahir Ayah*

YYYY-MM-DD

Jenjang Pendidikan Ayah*

Pilih Jenjang Pendidikan Ayah Tidak sekolah PAUD TK / sederajat D1 D2 D3 D4 Putus SD S1 Profesi Sp-1 S2 S2 Terapan Sp-2 SD / sederajat S3 S3 Terapan SMP / sederajat SMA / sederajat Paket A Paket B Paket C Non formal Informal Lainnya

Pekerjaan Ayah*

Pilih Jenjang Pendidikan Ayah Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya

Penghasilan Ayah*

Pilih Penghasilan Ayah 0 Kurang dari Rp. 500,000 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 Lebih dari Rp. 20,000,000

Nama Bank*

Pilih Bank (Disarankan menggunakan rekening BRI) Bank Indonesia (BI) Bank Mandiri Bank Negara Indonesia (BNI) Bank Rakyat Indonesia (BRI) Bank Tabungan Negara (BTN) Bank BRI Agroniaga Bank Anda Bank Artha Graha Internasional Bank Bukopin Bank Bumi Arta Bank Capital Indonesia Bank Central Asia (BCA) Bank CIMB Niaga Bank Danamon Indonesia Bank Ekonomi Raharja Bank Ganesha Bank KEB Hana Bank Woori Saudara Bank ICBC Indonesia Bank Index Selindo Bank Maybank Indonesia Bank Maspion Bank Mayapada Bank Mega Bank Mestika Dharma Bank Shinhan Indonesia Bank MNC Internasional Bank J Trust Indonesia Bank Nusantara Parahyangan Bank OCBC NISP Bank of India Indonesia Panin Bank Bank Permata Bank QNB Indonesia Bank SBI Indonesia Bank Sinarmas Bank UOB Indonesia Amar Bank Indonesia Bank Andara Bank Artos Indonesia Bank Bisnis Internasional Bank Tabungan Pensiunan Nasional Bank Sahabat Sampoerna Bank Fama Internasional Bank Harda Internasional Bank Ina Perdana Bank Jasa Jakarta Bank Kesejahteraan Ekonomi Bank Dinar Indonesia Bank Mayora Bank Mitraniaga Bank Multi Arta Sentosa Bank Nationalnobu Prima Master Bank Bank Pundi Indonesia Bank Royal Indonesia Bank Mandiri Taspen Pos Bank Victoria Internasional Bank Yudha Bhakti Bank BPD Aceh Bank Sumut Bank Nagari Bank Riau Kepri Bank Jambi Bank Bengkulu Bank Sumsel Babel Bank Lampung Bank DKI Bank BJB Bank Jateng Bank BPD DIY Bank Jatim Bank Kalbar Bank Kalteng Bank Kalsel Bank Kaltim Bank Sulsel Bank Sultra Bank BPD Sulteng Bank Sulut Bank BPD Bali Bank NTB Bank NTT Bank Maluku Bank Papua Bank ANZ Indonesia Bank Commonwealth Bank Agris Bank BNP Paribas Indonesia Bank Capital Indonesia Bank Chinatrust Indonesia Bank DBS Indonesia Bank Mizuho Indonesia Bank Rabobank International Indonesia Bank Resona Perdania Bank Sumitomo Mitsui Indonesia Bank Windu Kentjana International Bank of America Bangkok Bank Bank of China Citibank Deutsche Bank HSBC JPMorgan Chase Standard Chartered The Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ Bank BNI Syariah Bank Mega Syariah Bank Muamalat Indonesia Bank Syariah Mandiri BCA Syariah Bank BJB Syariah Bank BRI Syariah Panin Bank Syariah Bank Syariah Bukopin Bank Victoria Syariah BTPN Syariah Bank Maybank Syariah Indonesia Bank BTN Syariah Bank Danamon Syariah CIMB Niaga Syariah BII Syariah OCBC NISP Syariah Bank Permata Syariah Bank Nagari Syariah Bank BPD Aceh Syariah Bank DKI Syariah Bank Kalbar Syariah Bank Kalsel Syariah Bank NTB Syariah Bank Riau Kepri Syariah Bank Sumsel Babel Syariah Bank Sumut Syariah Bank Kaltim Syariah Bank Syariah Indonesia Bank BPD Banten Bank BPD Bengkulu

Nomor Rekening*

Nama Pemilik Rekening*

Ukuran Baju*

Pilih Ukuran Baju XS S M L XL XXL XXXL

Captcha